Vlasta Meden Klavora

Oris skupinske analize

Skupinska analiza je uveljavljena oblika skupinske psihoterapije, ki jo izvaja skupina skupaj s terapevtom ali terapevtko. Temelji na teoretskih izhodiščih analitične psihoterapije in terapevtskih potencialih člana ali članice skupine in skupine kot celote.

Zgodovina skupinske analize

Zgodovina skupinske analize se navezuje na življenje in delo psihiatra in psihoanalitika Sigmunda Heinricha Foulkesa (izvirno Fuchsa) (1898-1976), nemškega Juda, ki je leta 1933 pribežal pred nacizmom v London. Po psihoanalitičnem izobraževanju na Dunaju je bil imenovan za direktorja frankfurtskega psihoanalitičnega inštituta. Skupaj z inštitutom za sociološke raziskave, zlasti z Norbertom Eliasom, so raziskovali možnosti povezovanja psihoanalitičnih teorij osebnosti s sociološkimi modeli. Te raziskave so imele močan vpliv na poznejši razvoj skupinske analize v Združenem kraljestvu in so opazne tudi v Foulkesovih delih.

Skupinsko analizo je začel med privatno prakso v Exetru leta 1939. Prvo malo skupino je vodil skupaj s psihologinjo in analitično psihoterapevtko Eve Lewis. Izkušnje pri delu v skupini je dobival tudi med drugo svetovno vojno v Northfieldu. Tam je bolnišnico spremenil v terapevtsko skupnost in skupaj z drugimi psihiatri vodil skupinsko terapijo z vojaki v malih skupinah. Po vojni se je vrnil v London in tam nadaljeval psihoanalitično in skupinskoanalitično delo. Sestajal se je z nekaterimi psihiatri in skupaj so ob srečanjih govorili zlasti o komunikaciji v skupini. Foulkes je bil znan kot strpen, tih in dober poslušalec, ki ni vsiljeval drugim svojega mnenja. »Nismo tu, da zaostrujemo razlike, temveč da se učimo drug od drugega in svoje hipoteze preverjamo v praksi,« je večkrat pripomnil.

Prvi študij iz skupinske analize je potekal v Londonu leta 1951. Leta 1952 je Foulkes v Londonu ustanovil združenje za skupinsko analizo. Leta 1971 je s skupino kolegov soustanovil še inštitut za skupinsko analizo, ki je prevzel naloge izobraževanja, in s tem postavil nov mejnik v institucionalizaciji skupinske analize.

Foulkesovo delo nadaljujejo njegovi nasledniki, ki naprej razvijajo koncepte skupinske analize in širijo njene meje. Za razvoj terapevtske uporabe srednje in velike skupine je pomemben predvsem Patrick De Mare, za vnašanje skupinskoanalitičnih pristopov v družinsko terapijo je pomemben Robin Skynner, delo M. L. J. Abercrombieja je pomembno za znanstveno uporabo skupinskoanalitičnih načel, Malcolm Pines in nekateri drugi so pomembni pri razvijanju in širjenju skupinske analize v svetu (Klain 1996, Bateman, Brown, Pedder 2000).

Zgodovina skupinske analize v Sloveniji

Za razvoj skupinske analize v Sloveniji je pomembno večletno sodelovanje Franca Peternela z londonskim inštitutom za skupinsko analizo. Začelo se je v sedemdesetih letih in se intenzivneje nadaljevalo v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko se je tam izobrazil iz skupinske analize. Sodelovanje z londonskim Inštitutom za skupinsko analizo je spodbudilo začetek sistematičnega študija skupinske analize v Sloveniji. Prvi uvodni študij skupinske analize je potekal v Ljubljani v letih 1989 in 1990, leta 1991 pa sta George Renton (IGA) in Franc Peternel organizirala diplomski študij skupinske analize.

Slovensko društvo za skupinsko analizo je bilo ustanovljeno leta 1998. Društvo redno organizira bienalne jesenske delavnice, na katerih ob strokovni temi, povezani s skupinskoanalitičnim delom, potekajo srečanja izkustvene male in srednje oziroma velike skupine. Za namene izobraževanja iz skupinske analize - poleg uvodnega študija, ki ga je organiziralo vse od svoje ustanovitve - je leta 2004 oblikovalo delovno telo z imenom "Inštitut za skupinsko analizo Ljubljana", leta 2011 pa je tudi formalno ustanovilo inštitut za skupinsko analizo.

Splošni teoretski okvir in nekateri pojmi, pomembni za skupinsko analizo

Foulkes ni bil velik teoretik in svojih spoznanj in izkušenj ni zaokrožil v teorijo skupinske analize. Kot psihoanalitik je uporabljal koncepte psihoanalize in sociologije, dopolnjene s spoznanji gestalt-psihologije. Nanj so imele močan vpliv zlasti tiste ideje gestalt-psihologije, ki jih je nevrolog Kurt Goldstein uporabil pri proučevanju poškodb centralnega živčnega sistema. Od tod Foulkesova trditev, da je skupina več kot vsota njenih delov. Geštaltistični koncept figura–polje je Foulkes prenesel v skupinskoanalitično situacijo. Trdil je, da se patologija posameznika pojavi kot figura v središču skupinskega polja in terapevt mora biti v terapevtskem procesu pozoren tako na posameznika kot na skupino. Posameznika ne moremo zadovoljivo preučevati v izolaciji, ker lahko obstaja le v mreži, ki je njegova socialna skupina. Prvotna socialna skupina je družina, ki oblikuje osebnost in daje identiteto. Pacient je pravzaprav grešni kozel, nosilec konflikta znotraj te mreže. Terapija je obravnava mreže motenj bodisi v primarni družini ali (po transferu) v skupini tujcev, v nadomestni, terapevtski skupini (Bateman, Brown, Pedder 2000).

Misel o mreži je podlaga Foulkesovega koncepta matrike (matrix), ki ima v razvoju skupinske analize zelo pomembno mesto. Za Foulkesa je matrika hipotetična mreža komunikacij in odnosov v skupini. Je skupna osnova, ki določa pomen in pomembnost vseh vsebin znotraj skupine in na kateri temeljijo vse komunikacije in interpretacije, tako verbalne kot neverbalne (Foulkes 1984).

Člani se odzivajo na dogajanje v skupini skladno s tem, kar to dogajanje prebudi v njih (s potlačitvijo, izolacijo, udejanjenjem, projekcijo, introjekcijo, projektivno identifikacijo, zanikanjem …). Tak odziv je Foulkes imenoval »resonanca«.

Naslednji pomemben koncept je zrcaljenje. Skupina daje priložnost za odkrivanje podobnosti in razlik med člani. Član lahko v drugih vidi sebe ali dele sebe, tudi zatrte, in tako pride v stik s pomembnimi deli sebe. Zrcaljenje okrepi komunikacijo in razumevanje sebe in drugih.

Komunikacija najpogosteje poteka z besedami, lahko pa tudi z mimiko, gibom, tišino, pogledom, nasmehom, šepetom … Skupinska analiza je v temelju analiza komunikacij v skupini. Terapevt širi in poglablja komunikacijo, sprejema in opazuje komunikacijo na različnih ravneh in jo »prevaja« v sporočilno obliko. Foulkes opredeli prevajanje kot bistvo terapevtskega procesa (Foulkes 1984, Tocilj-Šimunković 1996).

Teorija skupinske analize se razvija s stalnim medsebojnim oplojevanjem in dopolnjevanjem z različnimi teorijami, skladnimi z njenim osnovnim modelom. Med njimi so ob že omenjenih psihoanalizi (posebej teoriji objektnih odnosov) in sociologiji še teorija sistemov in razvojna in socialna psihologija. Pomembno mesto v teoriji skupinske analize imajo tudi proučevanje zgodnjih komunikacij med materjo in otrokom in v skupini in novejše teorije psihologije jaza (Pines, Hutchinson 1993).

Kako skupinska analiza pojasnjuje nastanek psihopatologije in pot do zdravja

Skupinska analiza je analitična psihoterapija, ki obravnava simptome v kontekstu zgodnjih motenj v odnosih. Sami simptomi se kažejo kot motnje v odnosih. Ustrezno jih je torej mogoče obravnavati le v odnosnih situacijah.

V terapiji se član skupine uči, da njegovi problemi izhajajo iz konfliktov zaradi osnovnih človeških potreb, ki so vsem ljudem skupne. Uči se v procesu komunikacije, ki poteka od predhodno neizrečenega in avtističnega izražanja prek simptomov do prepoznavanja konfliktov v ozadju in problemov, ki jih skupina podeli in se o njih pogovarja. Člani skupine postopno povečajo razumevanje pomena primitivne, simbolične in nezavedne komunikacije. Tako se poveča zmožnost uvida in razumevanja sebe in drugih (Rutan, Stone 2001).

Cilj obravnave

Cilj analitične skupine ni samo odprava simptomov, ampak celostna sprememba. Članu pomaga razrešiti konflikte, omogoči osebnostno rast in razvoj, poveča zmožnost razumeti sebe in druge in izboljšati odnose z drugimi.

Terapevtski dejavniki v skupinski analizi

Spremembo omogočijo terapevtski dejavniki, ki jih različni avtorji različno poimenujejo in jim dajejo različen pomen. Najpogostejši terapevtski dejavniki, vezani na izkušnjo v skupini, so medsebojno učenje in izkušnja, katarza, kohezivnost, samorazumevanje, eksistencialni dejavniki, univerzalnost, pridobitev upanja, altruizem, korektivna rekapitulacija primarne družine, smernice, ki jih član dobi od terapevta in sočlanov, identifikacija, zrcaljenje, empatija, matrika, zaupanje v skupino (Yalom 1985).

V različnih obdobjih skupinskega procesa, ki so omenjeni v nadaljevanju, delujejo različni terapevtski dejavniki. Zanimivo je, da so lahko nekateri terapevtski dejavniki, zlasti kadar se jih uporablja v nepravem času (na primer prezgodnje interpretacije ali interakcije med člani skupine, katerih učinek je grešni kozel), lahko tudi antiterapevtski in destruktivni.

Z vključitvijo v skupino član prekine izolacijo. V razumevajočem okolju lahko spregovori o svojih težavah, se čuti razumljen in tudi sam poskuša razumeti druge.

Član odkriva v skupini, da imajo tudi drugi ljudje podobne ali celo hujše težave, kot jih ima sam. Probleme drugih lažje vidi kot svoje lastne. Svoje potlačene vsebine prepozna, ko so pokazane pred drugimi. Pogovor, interpretacija in analiza potlačenih vsebin učinkujejo istočasno pri več članih, tudi pri tistih, ki samo poslušajo. Občutke tesnobe in krivde olajša njihova projekcija v ostale člane. Skupina spodbuja identifikacijo in razlikovanje med člani.

V skupini se lažje spregovori o različnih temah, zlasti če o njih spregovorijo drugi. Podobno se zgodi z globokimi, primitivnimi, nezavednimi vsebinami, ki se v skupini izrazijo hitreje in polno. To opazimo zlasti v povezavi s skupinskimi sanjami, simboli, skupinskimi strahovi, fantazijami in podobnim.

Skupina ponudi možnost izmenjave različnih informacij in razlag.

Procesi v skupini

Vsaka skupina ima izrazito samosvoj potek, odvisen tako od terapevta kot seveda od vsakega člana skupine in od skupine kot celote. Nekatere vsebine in odnosi pa se odvijejo z določeno konsistenco; to razumemo kot »obdobja«. Njihova dolžina se razlikuje od skupine do skupine. Opazimo lahko tudi njihovo prepletanje. Lahko pride tudi do regresije; skupina se vrne v kakšno starejše obdobje in ponovno obravnava konflikt, značilen za tisto obdobje, vendar v bolj konstruktivni obliki. Regresijo skupine pogosto povzroči prihod novega člana. Lahko pa prevladajo razdiralne sile, ki delujejo proti povezanosti članov in se upirajo spremembam. Takrat proces poteka v smeri destrukcije in razvoja antiskupine.

Terapevtski proces v skupini lahko spremljamo po različnih kriterijih. V nadaljevanju sta predstavljena Yalomov in Bionov model.

Yalomov model

Znotraj–zunaj. Za prvo obdobje so značilni orientiranje, neodločno sodelovanje, iskanje pomena, odvisnost. Skupina išče strukturo in oblikuje cilje, odvisna je od terapevta. Člani skupine se prikrito ali odkrito obračajo nanj in iščejo pri njemu odgovore, potrditev in sprejetost. Drug drugemu dajejo nasvete in sprašujejo zanje, iščejo podobnosti med sabo, njihovi napori so usmerjeni v iskanje potrditve, sprejetosti, spoštovanja ali prevlade. Skupina se ukvarja s svojimi mejami.

»Pravkar rojena terapevtka« (vinjeta s prvega srečanja Anine skupine):

Ob terapevtkinem vstopu skupina šestih (treh članov in treh članic) že sedi na stolih, razporejenih v krogu. Po pozdravu tudi terapevtka sede na še edini prazen stol in obsedi v krču. To je njena prva skupina, njeno prvo srečanje. »Ravnati tako, kot če bi bila tisto, kar želiš biti,« se oglaša v njej. Vzravna se torej v stolu, prijazno in spodbudno pogleda člane in članice skupine in predlaga, da se predstavijo.

»Jaz sem Ana. Kdo si pa ti?« po krajšem oklevanju prva spregovori 35-letna učiteljica razrednega pouka, ki je prišla v skupino zaradi napetosti, tesnobe, čustvenih izbruhov, občutkov krivde. In potem se predstavijo, drug za drugim in krog je sklenjen. Skupina se je začela. Ana je napetost in strah, o čemer je pripovedovala še pred vključitvijo v skupino, lajšala z govorjenjem, spremljanim s pretiranimi gibi. Njeno mahanje z rokami je bil kot boj z namišljenim sovražnikom, ki jo grabi za vrat in jo duši. V nekaj minutnem monologu je naštela skorajda vse težave, ki so jo mučile v zadnjih dveh letih. Člani skupine so občutili olajšanje. Vendarle še nekdo, ki ima težave, morda celo hujše kot oni sami. Aninemu monologu so sledili še drugi v skupini. Vsakdo je z nekaj stavki opisal razlog za prihod v skupino in ob navajanju težav so drug drugemu vpadali v besede, na primer: »Tudi jaz občutim isto, to se tudi meni dogaja, mogoče bi moral narediti tako in tako, jaz pa jemljem ta in ta zdravila ...« in potem še, «kaj pa vi gospa doktor mislite?«

Terapevtka poskuša misliti, toda nasprotujoča čustva misli blokirajo. Občutek olajšanja, da skupina vendarle teče, se meša z dvomom in bojaznimi. »Je to, kar se dogaja, skupinska analiza?« Morda. Z glasom, ki se ji je zdel tuj, spregovori predvsem o pravilih skupine, o točnosti, rednosti prihajanja, zaupanja in molčečnosti. Z govorjenjem se dvomi počasi razblinjajo in tesnoba popusti. Bili so srečna družina. Yalom je imel prav: »Prvo terapevtsko srečanje skupine je vedno uspešno.« 

Skupina je rojena. In tako kot vsako rojstvo tudi rojstvo skupine spremljajo najrazličnejša čustva, predstave in pričakovanja. Terapevtka brez predhodnih izkušenj in ob pomanjkljivem teoretskem znanju prikrije občutek negotovosti in tesnobe s predstavo o tem, kakšna bi morala biti kot terapevtka. Člani z iskanjem podobnosti in vzajemne podpore izražajo željo po bližini in enakosti. Skupina skupaj s terapevtko zanika tesnobo in napetost ob prvem srečanju in ustvari lažno podobo srečne družine. (Vir vseh vinjet je Meden Klavora 1998.)

Zgoraj–spodaj. Drugo obdobje zaznamujejo konflikt, prevlada in upor. Če se je na začetku skupina ukvarjala z vprašanji vključenosti in izključenosti, se zdaj ukvarja z vprašanji hierarhije. Med člani skupine ali med člani in terapevtom se pojavijo konflikti. Skupina postopno prepoznava terapevtovo omejenost. Skupina, ki najprej ustvari vsemogočnega in vsevednega terapevta, ga v tem obdobju uniči, lahko pa, razočarana nad terapevtom, med ambicioznejšimi člani poišče alternativnega terapevta. Drugi vir upora proti terapevtu je spoznanje, da član ni terapevtov »najljubši otrok«, da je samo eden izmed članov skupine, s katerimi mora deliti terapevta. Odgovor člana oziroma skupine ni neposredno povezan s terapevtovim vedenjem; razumeti ga moramo z vidika psihodinamike in v kontekstu skupinskega procesa.

Vinjeta s poznejšega srečanja Anine skupine:

Eva, 30-letna ekonomistka, se je vključila v skupino zaradi že nekaj časa trajajočih napadov tesnobe, panike in spreminjajočega razpoloženja. V skupino se je vključila, da bi se naučila razumeti medosebne odnose, kar bi izboljšalo odnos s partnerjem in z bližnjimi. Njen prihod v skupino, ki je bila polodprta, je razbil predhodno dokaj povezano skupino z že utrjenimi pozicijami posameznih članov in članic skupine. Njeni pogosto provokativni monologi v skupini, v katerih je že v prvih srečanjih napadla skupino zaradi neučinkovitosti in neaktivnosti, so v sočlanih sprožali jezo, hkrati pa tudi občudovanje. Zaradi že predhodno pridobljenih izkušenj, sicer iz neanalitično vodenih skupin, je uvidevala dinamiko skupine in jo uporabljala predvsem v srečanjih »skupine po skupini«. Skupino je okupirala tako s prisotnostjo kot tudi z odsotnostjo. Pogosti čustveni izbruhi, z jezo in vznesenostjo, ki so se menjavali iz skupine v skupino, so dodobra zaposlili skupino, posebej Ano, ki je do tedaj imela v skupini dominantno mesto. Evin prihod je njeno mesto dodobra zamajal. Anine, na začetku kratke in med vrsticami povedane pripombe na način terapevtkinega pasivnega vodenja skupine, so postajale iz skupine v skupino očitnejše in »napad« je bil neizogiben.

Na eni izmed skupin, v odsotnosti Eve, Ana spregovori o jezi na Evo zaradi njenih stalnih »terapevtskih« intervencij. Po terapevtkini pripombi, da je Evo v skupino povabila ona, se jeza preusmeri na terapevtko. Ne samo, da jo je terapevtka v skupino pripeljala, v skupini jo tudi ščiti, v konfliktih odkrito stopa na njeno stran in ji omogoči še dodatne individualne pogovore. Jeza je kar bruhala iz nje in se kot lava razlivala na terapevtko.

»Zaradi svoje lastne tolažbe se moraš naučiti razlikovati med napadom na tvojo lastno osebo in vlogo, ki jo imaš v skupini,« je nekje napisal Yalom. Te besede, ki v trenutkih napada prešinejo terapevtko, so ji v veliko pomoč v stiski, ki jo občuti.

»Napadu« sledi mučna tišina, ki jo prekine terapevtka: »Zelo hudo je, če te starši ne zaščitijo,« reče Ani.

»Zelo hudo,« vznemirjeno spregovori Ana in začenja pripoved o ločitvi staršev, dodelitvi očetu, občutju zapuščenosti od matere, občutku, da je le orodje, ki ga starši uporabljajo za medosebna obračunavanja, o polsestri, ki je živela z mamo in jo imela le zase.

Terapevtkina intervencija je pripomogla, da sta Ana in skupina lahko povezali dogajanje »tam in takrat« s situacijo »tukaj in zdaj«. Skupina je razumela, od kod Anina jeza. Izhajala je iz preteklih izkušenj, Anine osebne dinamike in dinamike, ki se je razvila v skupini. Ana je navidez sprejela interpretacijo, toda razumela in predelala jo je šele veliko pozneje.

Blizu–daleč. Tretje obdobje zaznamuje razvoj kohezivnosti. Skupina se ukvarja z vprašanji morale, vzajemnega zaupanja in razkrivanja. Nekateri člani razkrijejo resnične razloge svojega prihoda, seksualne skrivnosti, dolgo prikrite »prestopke«. Po skupini organizirajo srečanja ob kavi, poveča se prisotnost na skupini, izražajo pristno zaskrbljenost za manjkajoče člane. Čeprav se razkrivanje poveča, pa skupina prikrije negativna čustva, da bi zadržala kohezivnost. Člani se povežejo proti ostalemu svetu, ki je zunaj skupine in je sovražen. Skupina postane zrela šele, ko so izražena in predelana vsa čustva, tudi negativna. Zato nekateri to obdobje delijo na iskanje kohezivnosti (skupina proti zunanjemu svetu) in napredujoče skupinsko delo ali resnično timsko delo, pri katerem se pojavlja napetost med delom (v smislu delovne skupine) oz. napredkom in regresijo na zgodnejšo stopnjo.

Po teh začetnih korakih skupina doseže določeno stabilnost in začne dolgi proces predelave. Terapevt spodbuja razvoj in delovanje terapevtskih dejavnikov, ki pripeljejo do sprememb. Člani postopno stopajo globlje v proces skupine, odkrivajo in delijo svoje probleme in konflikte in iščejo rešitve.

Bionov model

Bionova in poznejša Ezrielova »psihoanaliza skupine« temelji na odnosu skupine do terapevta. V terapiji se interpretira zlasti ta odnos. Deluje enako kot situacija v dvoje – en člen je skupina, drugi terapevt.

Wilfred Ruprecht Bion (1897-1979), psihoanalitik, zagovornik teorije Melanie Klein, ugotavlja, da se skupina odziva na tri različne načine. Način odzivanja je odvisen od predpostavk, ki jih imajo člani skupine v določenem trenutku o sebi in skupini. Identificiral je tri temeljne predpostavke, ki izhajajo iz nezavednih potreb skupine in predstavljajo članom rešitev iz dane situacije (Schemer 2000, Bateman, Brown, Pedder 2000, Urlić 1996).

Temeljna predpostavka odvisnosti. Zanjo je značilen občutek nemoči ali strahospoštovanja. Skupina se vede, kot da ničesar ne ve. Vodja bo rešil vse probleme, če bo le hotel. Je božanstvo, ki hrani (materialno in duhovno) in ščiti. Vanj so uperjena pričakovanja skupine, ki se kaže kot nemočna. Ker terapevt ne more izpolniti njihovih pričakovanj (ker ni vseveden in vsemogočen), zbudi v skupini razočaranje in jezo in potrebo po alternativnem vodji, ki ga skupina izbere med ambicioznimi člani skupine. Toda tudi tega člana doleti podobna usoda. Terapevt konfrontira skupino s potrebo po odvisnosti, kar na začetku skupina presliši.

Temeljna predpostavka boja in bega. Značilna so stanja agresivnosti, sovražnosti in strahu. Za to skupino je bistvena akcija – boj s čim ali beg pred čim. Skupina lahko v trenutkih ogroženosti krene v beg ali boj za ohranitev integritete. Tako se izogne ambivalenci, ki jo sproži množična uporaba projekcij. V taki situaciji je sprejemljiv samo vodja, ki jih bo vodil (v boj ali beg).

Temeljna predpostavka parjenja. V tem delu razvoja procesa skupine je pomembno upanje in pričakovanje. V nasprotju s predpostavkama odvisnosti in boja–bega je tu vodja namišljen. To je oseba ali ideja, ki bo rešila skupino pred sovraštvom, destrukcijo in obupom. Člani skupine se povežejo v pare, da bi napravili novega vodjo. Vendar pa se mesija ne sme roditi; upanje preživi le, če ni sklepa.

Te temeljne predpostavke so v nasprotju s cilji delovne skupine. Prehod skozi te predpostavke omogoči skupini, da se usmeri v delo, pri katerem člani prevzemajo odgovornost in se aktivno vključujejo v reševanje problemov.

Končevanje obravnave

Končevanje je sestavni del terapevtskega procesa. Tako kot je terapevtski proces vsakega člana poseben, je tudi končevanje posebno. Na proces končevanja člani reagirajo različno, najpogosteje s strahom in žalostjo. Končevanje je postopno, po vsaj trimesečni najavi, tako da imajo člani čas predelati strahove in žalost, ki spremljajo končevanje. Žalovanje je neizogiben del končevanja, povezan s predhodnimi izkušnjami ločevanja ali izgube. Tako se lahko pojavljajo različna čustva, obrambe in težnje (zanikanje, odvisnost, občutek nemoči, žalost, ljubosumje, jeza, obupanost, utajitev, razočaranje, veselje …). Nekateri terapevti dajejo končevanju tako pomembno mesto, da ga vključijo že v uvodni intervju z vprašanjem: »Kako bova vedela, da ste pripravljeni na odhod iz skupine?« Na proces končevanja vplivajo tudi drugi dejavniki: terapevtski cilji, terapevtov odnos do končevanja, kultura skupine, način dela institucije, v kateri skupina poteka. Delo lahko konča celotna skupina, posamezen član skupine ali pa terapevt oziroma koterapevt (Wardi 1989, Yalom 1985, Peternel 1991).

Vinjeta z zadnjega srečanja Anine skupine:

Ana, ki je bila ena izmed aktivnejših članic skupine, je v zadnjih tednih pred nameravanim koncem terapije postajala bolj pasivna, na zadnji skupini pa je obsedela v tišini in občasno s pogledi iskala stik s terapevtko. Ostali člani so izmenjevali pozitivna čustva, ki so jih gojili drug do drugega in se veselili prihajajočega poletnega dopusta. Konca nihče izmed njih ni omenil, prav tako so ignorirali Anino molčečnost. Šele po več kot pol ure trajajoči živahni komunikaciji se ena izmed članic obrne k Ani z vprašanjem o vzroku molčanja. Ana sprva molči, na spodbujanja preostalih članov pa razdražljivo in jezno odgovori, da je tiho, ker je pač tiho, da ne prenaša govorjenja v skupini in veselja, ki ga člani kažejo, ker čustva niso pristna. Terapevtka, ki predhodne živahne komunikacije ni prekinjala, se je obrnila k njej rekoč, da je verjetno v stiski tako kot ostali člani skupine ob soočenju z bolečino slovesa zadnjega srečanja skupine. Člani in članice skupine umolknejo, Ana pa se sprva zdrzne, ob terapevtkinem nadaljevanju, da je slovo posebno boleče zanjo, ker se ob tem spominja dneva, ko jo je zapustila mama, pa najprej jezno zamahne, potem pa plane v neutolažljiv jok in spregovori o jezi na mamo in žalosti, ker jo je zapustila. Njej sledijo tudi ostali člani in članice in spregovorijo o občutkih, sproženih z zadnjim skupnim srečanjem.

Ana je z izražanjem bolečih občutkov dala priložnost tudi ostalim članom, da pristneje izrazijo čustva slovesa. Kljub očitnemu Aninemu regresivnemu vedenju in skupinskemu zanikanju žalosti terapevtka ni poskušala pospešiti procesa s prezgodnjo intervencijo. Prepoznala je konstruktivni in prehodni pomen Aninega regresivnega vedenja in obrambnega vedenja skupine, ki sta ga po njeni intervenciji tako Ana kot skupina presegli in prerasli s sprejetjem ločitve in z dopustitvijo bolečih čustev.

Priprava za delo v skupini

Priprava za članstvo v skupini je zelo pomembna. Člana vključimo v skupino po predhodnem pogovoru. Število predhodnih srečanj in oblika priprave sta odvisna od terapevta. Navadno vključimo člana po večkratnih pogovorih. V pogovoru kandidata seznanimo z osnovnimi informacijami o skupini, kot so čas, kraj srečanja, sestava in število članov in članic skupine, način plačevanja, če je skupina samoplačniška, s pravili skupine, ki podpirajo aktivnosti, ki vodijo k cilju skupine, in s predvidenimi prekinitvami skupine (dopust, prazniki).

Nekateri skupinski analitiki poleg začetnega pogovora uporabijo psihološko testiranje in sociograme, na osnovi katerih oblikujejo psihodinamsko sliko bodoče skupine oziroma ugotavljajo različne vidike osebnostne ustreznosti članovega delovanja v skupini.

Drugi ob pogovoru, testiranju in sociogramu uporabljajo še selekcijsko skupino. V taki skupini lahko direktno opazujemo vedenje kandidata in odnose z drugimi člani, kar v intervjuju, ki temelji na izkušnji v dvoje, ni mogoče (Brabender, Smolar, Fallon 2004).

Sestavljanje skupine

Dobra skupinska terapija se začenja z dobro izbiro članov. Različni avtorji zavzemajo različna stališča in merila glede vključitve kandidatov v skupino. Na splošno bi lahko rekli, da je vsakdo primeren za vključitev v skupino, vprašanje je le, za kakšno skupino je primeren. Pri izbiri članov skupine upoštevamo:

  • korist, ki jo bo imel novi član od skupine
  • kako bo novi član skupine sodeloval z ostalimi člani
  • ali so njegovi osebni cilji združljivi s cilji skupine.


Združljivost ciljev in zmožnost vključitve v skupinske procese so za nekatere avtorje edini kriterij za vključitev v skupino. Pri izbiri članov ima terapevt pred očmi sliko celotne skupine, pri čemer upošteva načelo kohezije in raznovrstnosti. Skupina je spolno uravnotežena, sestavljena je iz različnih članov, ki imajo različne lastnosti, vendar nihče posebej ne izstopa in ni izrazito drugačen od vseh drugih (načelo Noetove barke: vsakršno izrazito posebnost si član deli vsaj še s kom). Izbira članov je seveda odvisna tudi od osebnosti terapevta in njegovih izkušenj z delom v skupini. Diagnostična opredelitev ali simptomatika sami na sebi nista zadosten selektivni dejavnik za vključitev v skupino (Brabender, Smolar, Fallon 2004).

Indikacije in kontraindikacije za skupinsko analizo in terapevtska uspešnost

Načeloma so za skupinskoanalitično psihoterapijo primerni kandidati z vsemi oblikami nevrotične motnje. Vendar pa v skupino raje ne vključimo akutno dekompenziranih z močnimi tesnobami, huje depresivnih in suicidalnih, obsesivno-kompulzivnih z bizarnimi ceremoniali, kronično fobičnih pa tudi takih s hujšimi osebnostnimi motnjami, perverzijami, odvisnostjo, kroničnimi psihotičnimi motnjami, izrazitimi paranoidnimi stanji, organsko spremenjeno osebnostjo in tistih v akutni krizni situaciji. Zaželene lastnosti kandidatov so inteligentnost in zmožnost psihološkega mišljenja, zmožnost samoopazovanja in izražanja, motivacija za širšo spremembo in ne le za odpravo simptomov, sprejemljivost za dolgo trajajočo terapijo, zmožnost tolerance za občasne frustracije, predhodna izkušnja varnega odnosa, za spremembo primerna starost.

Neprimerni za vključitev v skupino so odklonilni ali slabo motivirani ljudje (zlasti tisti, ki so napoteni proti svoji volji), ljudje s hudimi življenjskimi travmami, ljudje, ki so nezmožni upoštevati pravila skupine (zaupanje, izražanje čustev v besedah in ne v dejanjih, redna prisotnost, zmožnost plačevanja, če je skupina samoplačniška), nezmožni povezave z drugimi (sodelovanja, identifikacije, empatije, vzpostavitve odnosa z drugo osebo), ljudje s primarno ali sekundarno zmanjšanim kognitivnim funkcioniranjem (ne zmorejo slediti dogajanju v skupini, so ovirani pri izražanju, pomnjenju, koncentraciji).

Uspešnost skupinske terapije se kaže pri večini članov. Le v posameznih primerih ni nikakršnega izboljšanja (Foulkes 1991, 1984, Yalom 1985).

Tehnika in intervencije

Skupina šestih do osmih ljudi, izbranih v procesu selekcije, skupaj s terapevtom sedi na v obliki kroga razporejenih enakih sedežih, z mizico v sredini ali brez. Večina članov ima nevrotično motnjo, kakšen je lahko tudi osebnostno moten, kakšen s psihosomatiko in kakšen z občasnimi paranoidnimi stanji. Pri sestavi skupine upoštevamo načelo združljivosti in se izogibamo temu, da bi kdo izrazito izstopal.

Skupina je lahko zaprta (vsi člani začnejo in končajo terapevtsko obravnavo hkrati, časovno je omejena in datum konca je že vnaprej določen) ali odprta (lahko traja zelo dolgo, člani zapuščajo skupino glede na razloge, zaradi katerih so se vključili, prosta mesta zapolnjujejo novi člani). Razlike med njimi se kažejo že pri selekciji (pri zaprti skupini mora biti skrbnejša), potem v skupinski dinamiki, v problemih, ki jih člani prinašajo v skupino, v trajanju itn. Največkrat se uporablja kombinacija zaprte in odprte skupine – polodprta skupina (trajanje je določeno, a vključitev je še vedno mogoča).

Skupine se razlikujejo tudi po številu članov. Najpogosteje potekajo v obliki malih skupin (do dvanajst članov), skupina je lahko srednja (do dvajset članov) ali velika (nad dvajset članov).

Člani se srečujejo redno, pogostnost skupinskih srečanj pa je različna, od enkrat do petkrat tedensko. Zunajbolnišnična skupina običajno poteka enkrat ali največ dvakrat tedensko, bolnišnična pa lahko tudi pogosteje. Srečanja trajajo navadno devetdeset minut. Kontakt med člani je omejen na srečanja skupine. Bistvena aktivnost v skupini je komunikacija. Terapevt je nedirektiven, sledi skupini, ki je več kot vsota njenih članov.

Glavni cilj intervencij v skupinski analizi je izboljšanje in poglobitev komunikacije, ki omogoča razumevanje skupinskih procesov. Najpogosteje je to povezano z analizo obramb in odporov in analizo transfera. Seveda so intervencije odvisne od procesa v skupini in različni procesi zahtevajo različne intervencije. V skupini ne intervenira samo terapevt, temveč tudi člani in skupina kot celota. Foulkes priporoča, da je terapevt zelo aktiven v opazovanju in razmišljanju, manj pa v verbalnih intervencijah, razen v situacijah, ki so lahko ogrožajoče za kakšnega člana ali za skupino kot celoto. Seveda pa so vrsta in pogostnost intervencij odvisne tudi od terapevtovega temperamenta in osebnosti. Komunikacijo in procese v skupini spodbuja s konfrontacijo, klarifikacijo, interpretacijo in predelavo.

Terapevtska situacija

Skupino sestavlja šest do osem članov, ki skupaj s terapevtom sedijo na stolih, razporejenih v krogu. Število je dovolj majhno za vzpostavitev zaupnosti in družinske izkušnje, hkrati pa dovolj veliko, da odraža različnost odgovorov in vedenj. Člani skupine se predhodno ne poznajo oziroma nimajo osebnih stikov in se ne srečujejo zunaj skupin. Na skupino se ne prinaša hrane ali pijače. Zaželena je redna prisotnost, navadno za uro in pol, enkrat tedensko, lahko tudi večkrat. Skupina ni tematsko usmerjena. Spodbujena je svobodna verbalna komunikacija, spontana diskusija, enakovredna svobodnim asociacijam v psihoanalizi, zlasti izražanje čustev o sebi, skupini, drugih članih in terapevtu (Foulkes 1984).

Vloga terapevta, terapevtke

Terapevt je v analitični skupini pogosto viden kot dirigent (conductor) in ne kot vodja, ker je vodenje samo ena izmed njegovih nalog. Terapevt je hkrati vodja skupine, opazovalec, član skupine, interpretator, registrator in transferna figura. V skupini je permisiven, nedirektiven in nedidaktičen, preudarno aktiven. Predvsem posluša, dopušča in sprejema, je diskreten v intervencijah in vedno sledi skupini. Omogoči vzdušje, ki spodbuja člane k razkrivanju, vendar na neogrožajoč način; individualni izkušnji daje skupinski pomen in odkriva zlasti tiste vidike skupinskega dogajanja, ki so pomembni za skupino kot celoto. Čeprav ima terapevt pomembne naloge, pa mu ni treba biti popoln in se mu ni treba prepuščati nezavednim fantazijam skupine o vsemogočnem vodji, starševski podobi z magično močjo ali kakšni kaznovalni instanci.

Vsak terapevt razvije svoj način vodenja, ki je odvisen od njegove osebnosti in njegovega temperamenta. Posebej v začetku terapevtskega procesa v skupini člani projicirajo v terapevta osebe, ki so bile za njih pomembne, in izražajo do terapevta zelo močna čustva. Za njih lahko predstavlja idealno starševsko figuro ali pa je tarča sovražnih vzgibov. Čeprav dovoli skupini, da ga sprejema kot omnipotentno starševsko figuro, pa take vloge v resnici ne sme sprejeti. Kazen in podporo vsemogočne podobe potrebuje nezrela skupina, z zorenjem in integriteto skupine pa se te potrebe zmanjšujejo. Terapevt spodbuja neodvisnost skupine in njenih članov. Vprašanja o vodji obravnava v kontekstu dogajanja v skupini in spodbuja člane k iskanju njihovih lastnih odgovorov.

Seveda je razvoj neodvisnosti postopen. Spoznanje, da terapevt ni vsemogočna in vsevedna oseba, lahko v skupini sproži razočaranje, osuplost in šok. Skupina v takem stanju lahko med svojimi ambicioznejšimi člani izbere drugega terapevta (Foulkes 1984, 1991, Yalom 1985, Moro 1996).

Supervizija

Supervizija lahko poteka individualno ali v skupini. Skupinska supervizija je primernejša, saj ponuja možnost učenja in sodelovanja v skupinskih procesih, kakršni so tudi v terapevtskih skupinah – zmanjšuje občutek sramu, zagotavlja podporo vrstnikov in supervizorja, ponuja priložnost za opazovanje izkušenj in ravnanj drugih, spodbuja zdravo tekmovalnost, razširja zmožnost empatije. Supervizijska skupina traja uro in pol. V optimalnih pogojih skupinski analitik ves čas svojega dela sodeluje v supervizijski skupini.

Ob individualni in skupinski superviziji s supervizorjem se prakticira tudi vrstniška supervizija brez supervizorja.

Kritika skupinske analize

Najpogostejše kritike vseh psihoterapevtskih modalnosti in med njimi seveda tudi skupinske analize so:

  • da je psihoterapija neznanstvena 
  • da je neučinkovita 
  • kadar je učinkovita, izid ni vreden stroškov terapije
  • psihoterapija je prikrito orožje družbene kontrole.


Kritiki očitajo večini psihoterapevtskih teorij neznanstvenost oziroma pomanjkljivo znanstveno trdnost. Skupinski analizi oziroma Foulkesu očitajo neprepoznavanje razdiralnih moči družbe, ki utegnejo biti prisotne tudi v malih skupinah. Očitajo mu, da je poskušal spojiti dve nezdružljivi teoriji (socialno in psihoanalitično), kar je vneslo neizbežno zmedo, in da je njegovo zgodnje delo le »teorija v začetnem stadiju« (Brown 2003: 379), ki je prinesla eno samo pomembno ugotovitev, namreč, da »skupina določi normo, od katere se posamezen člani oddaljijo« (Foulkes 1948: 29). Zanimivo je, da je bilo to Foulkesovo stališče pogosto citirano in predmet razprave že za Foulkesovega življenja. Kljub razpravam in kritikam je Foulkes vztrajal pri njem, saj so ga potrjevale njegove izkušnje in razmišljanja.

Eden od vodilnih predstavnikov stališč o neučinkovitosti dinamične psihoterapije je bil Hans Eysenck (Holmes, Lindley 1998). Leta 1952 je objavil članek, v katerem je primerjal rezultate psihoanalitične terapije s spontanimi ozdravitvami nevrotičnih motenj. Menil je, da bi prišlo do izboljšanja v vsakem primeru ne glede na uporabljeno terapijo, ker je za izboljšanje potreben samo čas. Zagovornike njegovega stališča o neučinkovitosti psihoterapije najdemo tudi pozneje (npr. Shepherd 1979, Wilkinson 1986, Webster 1996). Druge študije kažejo nasprotno. Po letu 1952 so bile opravljene številne raziskave, ki dokazujejo, da je psihoterapija učinkovita tako pri odstranjevanju simptomov kot v doseganju dolgoročnih ciljev (avtonomnost, samospoštovanje, izboljšanje medosebnih odnosov). Dokazano je, da psihoterapija prinaša veliko večje izboljšanje kot pa spontana ozdravitev. Raziskava, ki je primerjala učinek individualne in skupinske terapije, dokazuje, da je bilo skupinsko zdravljenje v 75 % enako učinkovito kot individualno, v 25 % pa učinkovitejše. V nobenem primeru individualna terapija ni bila učinkovitejša od skupinske. V 31 % je bila slednja celo stroškovno ugodnejša. Pozitiven učinek skupinske analize dokazujejo številna fenomenološka poročila in osebne izkušnje mnogih ljudi (Young 2006).

 

Viri

Bateman, A., Brown, D., Pedder, J. (2000), Introduction to Psychotherapy: An Outline of Psychodynamic Principles and Practice. London, Philadelphia: Routledge.

Brabender, V., Smolar, A. I., Fallon, A. E. (2004), Essentials of Group Therapy. New Jersey: J. Wiley & Sons inc.

Brown, D. (2003), Commentary on 'Group Analysis Has No Theory! Foulkes Failed Us. Did He?'. Group Analysis, 36, 3: 374-378.

Foulkes, S. H. (1948), Group-Analytic Psychotherapy: Methods and Principles. London: Maresfield.

– (1984), Therapeutic Group Analysis. London: Maresfield Reprints.

– (1991), Introduction to Group Analytic Psychotherapy. London: Maresfield Library.

Holmes, J., Lindley, R. (1998). The Values of Psychotherapy. London: Karnac Books.

Klain, E. (1996). Povijesni razvoj grupne analize. V: E. Klain et al., Grupna analiza: grupna analitička psihoterapija. Zagreb: Medicinska naklada (11-12).

Meden Klavora, V. (1998), Maybe. Ljubljana: neobjavljena diplomska naloga iz skupinske analize.

Moro, L. (1996), Voditelj grupe. V: E. Klain et al., Grupna analiza: grupna analitička psihoterapija. Zagreb: Medicinska naklada (186-195).

Peternel, F., Praper, P. (2002), Skupinska psihoterapija pri nas. ISIS, 11, 3: 44-51.

Peternel, P. (1991), The ending of a psychotherapy group. Group Analysis, 24, 2: 159-169.

Pines, M., Hutchinson, S. (1993), Group analysis. V: A. Alonso, H. I. Swiller (ur.), Group Therapy in Clinical Practice. Washington, London: American Psychiatric Press (29-48).

Rutan, J. S., Stone, W. N. (2001), Psychodynamic Group Psychotherapy. New York, London: The Guilford Press.

Schermer, V. L. (2000), Beyond Bion: the basic assumption states revisited. V: M. Pines (ur.), Bion and Group Psychotherapy. London, Filadelfija: Jessica Kingsley Publishers (139-150).

Shepherd, M. (1979), Psychoanalysis, psychotherapy, and health services. British Medical Journal, 2: 1557-1559.

Stacey, R. D. (2003), Complexity and Group Processes: A Radically Social Understanding of Individuals. Hove, New York: Brunner-Routledge.

Tocilj-Šimunković, G. (1996), Fenomeni grupe. V: E. Klain et al., Grupna analiza: grupna analitička psihoterapija. Zagreb: Medicinska naklada (64-77).

Urlić, I. (1996), Procesi v grupi. V: E. Klain et al., Grupna analiza: grupna analitička psihoterapija. Zagreb: Medicinska naklada (38-61).

Wardi, D. (1989), The termination phase in the group process. Group Analysis, 22, 1: 87-98.

Webster, R. (1996), Why Freud Was Wrong. London: Fontana.

Wilkinson, G. (1986), Psychoanalysis and analytic psychotherapy in the National Health Service: a problem for medical ethics. Journal of Medical Ethics, 12, 2: 87-90.

Yalom, I. D. (1985), The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York: Basic Books.

Young, D. (2006), Dennis Brown Essay Prize: How does group analysis work? Group Analysis, 39, 4: 477-493.

—————————————————————————————————————————————

Besedilo je predelana verzija prispevka, objavljenega v: M. Žvelc, M. Možina, J. Bohak (ur.) (2011), Psihoterapija. Ljubljana: IPSA (203-225).